各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：

《海南省关于加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

海南省医疗保障局     海南省营商环境建设厅

海南省财政厅                   海南省公安厅

海南省卫生健康委员会       海南省市场监督管理局

海南省药品监督管理局     海南省医疗保险服务中心

2023年10月26日

海南省关于加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，扎实推进我省医保基金使用常态化监管工作，坚决守住医保基金安全底线，特制定如下措施。

一、压紧压实常态化监管工作各方责任

（一）压实医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行、解除以及医保费用审核和拨付等情况进行监督，促进医保经办机构业务规范。建立健全监督检查、智能监控、信用管理、综合监管、社会监督、信息披露等制度，综合运用飞行检查、专项整治、日常监管、专案核查等方式，强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监管。省医保局负责组织实施并监督指导全省医保基金使用常态化监管工作，市县医保局负责落实常态化监管任务。（责任部门：省医保局，各市县政府）

（二）压实医保经办机构审核检查责任。各级医保经办机构要建立健全业务、财务、信息、安全和风险等管理制度，落实重大费用支出集体决定制度，并定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。提高日常审核能力，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核，并按规定时限及时结算和拨付医保费用。完善定点医药机构履行协议考核办法、动态管理和退出机制，对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策、落实就医服务管理等情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告；发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（责任部门：省医保服务中心，各市县政府）

（三）压实定点医药机构基金使用主体责任。定点医药机构要认真履行医保协议，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务目录，落实医药价格、医保支付标准等相关政策。建立健全医保基金使用信息披露、风险控制、考核评价等内部管理制度，明确专门机构、专职人员负责医保基金使用管理工作，组织开展医保基金相关政策法规的培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。按规定接入全省医保信息平台，全面准确传送医保基金使用有关数据，向医保行政部门报告医保基金使用监督管理所需信息。城市医疗集团和县域医共体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强对内部各成员单位医保基金使用的管理。（责任部门：省医保局、省卫生健康委、省医保服务中心，各市县政府）

（四）压实行业部门主管责任。财政部门依职责对医保基金使用情况实施监督管理，协助完成医疗收费电子票据查验工作，保障举报奖励等监管业务所需资金。公安部门负责依法查处和打击骗取医保基金违法犯罪行为，对医保部门移送的涉嫌犯罪案件依法实施侦查和处理，对不构成刑事处罚的医保领域案件及时移送医保部门。审计部门依法依规开展对医保基金的审计，并将审计发现的问题线索及时移送相关部门查处。卫生健康部门依据“三医”协同发展和治理任务分工，不断加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育，依法查处违反医疗行业政策法规的机构和个人。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。药品监管部门负责药品、医疗器械全生命周期质量监管，严厉打击制售假药劣药、网络非法销售等违法行为。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（责任部门：省财政厅、省公安厅、省审计厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局，各市县政府）

（五）压实市县政府属地监管责任。市县政府对属地医保基金使用常态化监管工作负领导责任，建立健全由政府牵头、相关部门参与的医保基金监管工作领导机制，组织督促所属相关部门认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。（责任部门：各市县政府）

二、健全完善常态化监管工作制度机制

（六）完善监督检查机制。牢固树立“全省一盘棋、全岛同城化”理念，组建全省医保基金监管专家库和执法人才库，统筹调配使用全省监管力量，完善以上查下、交叉互查等工作机制。健全医保基金监管联系督导、抽查复查、倒查追责等工作制度，对市县有关部门监管职责履行、监督检查落实及警示教育开展等情况进行督促指导。依据定点医药机构贯彻落实医保政策情况实施差别化监管，综合运用协议、行政、司法等手段处理违法违规行为，对存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。建立健全激励与约束并重的监管机制，加大医保基金使用在各类绩效考核中的权重，全面推行医保协议医师记分管理制度，激发医药机构规范使用医保基金的内生动力。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

（七）健全部门间协同监管机制。加强“三医”联动和协同，建立健全医保、公安、财政、卫生健康、市场监管、药品监管等多部门沟通协商机制，常态化组织部门会商，分析研判监管形势任务，协同推进重点案件查处。建立信息数据互通共享的渠道和机制，堵住因信息不对称导致的监管漏洞，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通，推动形成监管合力。规范医保行政执法调查取证和案卷管理，明确案件移送标准和程序，积极开展部门联合执法，加强与刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，强化震慑效应。（责任部门：省医保局、省财政厅、省公安厅、省卫生健康委、省市场监管局、省药监局、省医保服务中心，各市县政府）

（八）建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为。探索建立跨部门信用监管制度，推动“三医联动”信用立法，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（责任部门：省医保局、省营商环境建设厅、省卫生健康委、省药监局、省医保服务中心，各市县政府）

（九）建立异地就医协查联办机制。建立健全跨省异地就医协同监管制度和跨区域联查联办机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、专项检查、日常监管等工作的重点，结合本地实际和异地就医直接结算工作特点，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。定期开展异地就医基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

（十）建立健全重大事项处置机制。严格落实日常监管信息报送、突发紧急重大事项请示报告制度，做好监测预警和提前研判，完善应对处置流程和工作预案，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。强化重大风险防范责任追究机制，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，各级医保行政部门可采取函询或约谈等方式，督促指导下级医保行政部门、同级医保经办机构及属地定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

三、规范应用常态化监管手段方式

（十一）规范实施飞行检查。认真贯彻落实《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号），细化启动情形、工作流程及后续处置，统一违规情形认定标准和行政处罚裁量基准。省医保局统筹制定并公开年度飞行检查方案，原则上按照“双随机、一公开”方式确定参检人员和被检对象，实行检查执法力量全省统一调派，规范引入参与监管的第三方机构，组建多样化、专业化、复合型医保基金监管队伍。放大飞行检查示范效应，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度，将发现的普遍性、典型性、复杂性违法违规问题纳入违规使用医保基金行为问题清单管理。（责任部门：省医保局、省财政厅、省卫生健康委，各市县政府）

（十二）严密组织专项整治。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，深入开展专项整治，严厉打击医保领域各类欺诈骗保行为。医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门要加强部门间信息共享、线索互移、案情通报，落实“行刑衔接”机制，建立重大案件同步上案和挂牌督办制度。充分应用大数据筛查分析可疑问题线索，建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。系统梳理归纳专项整治工作经验，汇总形成监管业务规范、检查指南等，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（责任部门：省医保局、省财政厅、省公安厅、省卫生健康委、省市场监督管理局、省药监局、省医保服务中心，各市县政府）

（十三）做细做实日常监管。研究制定医保基金使用日常监管有关规定，细化监督检查工作规范和要求，梳理完善监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化、标准化水平。市县医保部门要制定并严格执行年度监督检查计划，常态化开展医保数据筛查分析，对数据指标异常和上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，实现全面覆盖和重点监管有机结合；督促指导定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，及时纠正医保基金使用不规范行为。强化医保经办支付环节费用审核，规范和提高日常巡查工作次数与频率，对存在违规违约行为的定点医药机构依法依规进行处理。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

（十四）加快推进智能监管。加强全省“三医联动一张网”平台建设及运用，推动定点医药机构全量上传协议管理和基金监管所需数据，为智能审核、场景监控和大数据分析提供高质量的数据支撑，不断强化对定点医药机构实施信息化监管。规范医保信息系统应用权限、分区设置，建立健全系统调用、智能审核情况通报机制，完善基础信息标准库和医学知识库，动态调整智能监控规则，优化审核工作流程，提升智能监控效能。推动省部合作事项落实落地，提升医保基金“非接触式”监管能力，组织实施医保基金智能场景监控和反欺诈智能监测，加快推进大数据等先进技术在我省医保基金监管中的应用，探索建立现场监管和非现场监管有机结合的监管新模式。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

（十五）持续强化社会监督。畅通投诉举报渠道，健全公开征集问题线索制度，落实举报奖励办法，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。加强举报人隐私保护，保障举报人信息安全，对打击报复举报人的行为，依法依规严肃处理。健全医保基金社会监督员制度，规范线索收集、反馈工作机制，广泛听取社会监督员意见建议。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。（责任部门：省医保局、省医保服务中心，各市县政府）

四、强化常态化监管工作保障措施

（十六）加强组织领导。各市县各有关部门要充分认识加强医保基金使用常态化监管的重要意义，切实加强组织领导，明确职责分工，健全联动机制，强化责任落实，确保各项措施尽快落地见效。

（十七）健全保障机制。各市县各有关部门要加大人员、车辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，为医保基金监管工作提供有力保障。建立健全监管人员选拔配备、考核考勤、岗位晋升等各项制度，配齐配强监管队伍，加强监管业务能力培养，提升基金监管法治化、规范化、专业化水平。

（十八）强化责任追究。各市县各有关部门要切实履行监管职责，强化医保基金使用常态化监管考核，完善考核激励、责任追究机制，提高做好常态化监管的积极性和主动性。对监管不力、执法不严，甚至滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依纪严肃追究有关单位和人员的责任。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

（十九）做好宣传教育。各市县各有关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分利用各种媒介平台宣传解读医保基金监管政策，积极回应社会关切。持续做好医保基金监管集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。