保亭县关于“5·18”什玲镇什玲村新建办公楼人员坠落死亡

事故调查报告

2021年5月18日20时15分左右，有群众在找人过程中发现位于保亭县什玲镇什玲村新建办公楼（以下简称“什玲村新办公楼”）二层楼面处有1名男子倒地，其头部、口鼻处均有大量出血，后经县120到场抢救无效确认死亡（死者：王建华，男，汉族，51岁，3412241970XXXXXXXX，安徽省蒙城县人）。

2021年5月18日20时24分许，县公安局刑警大队和什玲派出所、县120急救中心、什玲镇政府、县委组织部接到电话报警后立即赶往现场；21时01分许，县应急管理局接到事故信息后，马上与县综合行政执法局赶往事故现场，并向县委、县政府主要领导和分管领导汇报。县领导作出指示要尽快做好家属安抚和事故善后等工作，采取有效防护措施避免二次事故发生，同时按规定及时向省应急管理厅报告事故情况。

2021年5月22日，为全面开展事故调查工作，申请成立保亭县什玲镇“5·18”人员坠落死亡事故调查组（以下简称县“5·18”事故调查组）。5月28日，县政府批复同意成立县“5·18”事故调查组，各成员单位各司其职、密切配合，并按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和“四不放过”的原则，立即依法按程序对事故展开全面调查和继续协调做好善后工作。根据现场勘查、调查询问和综合分析，查明事故发生经过、原因、认定事故性质和责任，现将事故调查情况汇报如下：

       一、事故发生单位概况

什玲村新办公楼活动场所于2020年5月底开始建设，占地面积约4.16亩，建筑面积398.44平方米。项目主要包含二层主体办公楼（高约8.16米）和大门、围墙、路灯、休闲长廊、篮球场、道路硬化及绿化等配套设施建设。事发时（2021年5月18日）该项目已建设完成，处于事实竣工未验收阶段，但发现办公楼二层屋顶有渗水等问题，施工方继续安排屋顶防漏水等修补收尾工作。

（一）建设单位

保亭县委组织部按照省委《关于深入推进基层服务型党组织建设的意见》、省委组织部《关于全面解决村级组织活动场所“无、危、小”问题的通知》、《关于加强党支部规范化建设的指导意见的通知》等文件规定作为什玲村新办公楼等活动场所的建设单位。2020年4月30日，按相关规定程序在海口市进行招开标；同年5月19日与中汪建设集团有限公司签订施工合同，同年5月25日与纵横互建项目管理有限公司（原四川义侠建设工程有限公司）签订监理合同。

（二）施工单位

中汪建设集团有限公司（以下简称“中汪公司”），创建于2009年4月，法人代表：成国玉，注册资金：11600万元整（壹亿壹仟陆佰万元整），注册地址：海南省海口市蓝天路西12号世纪生活港七楼A区，统一社会信用代码：91460000687250355Q。持有省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》等资质证书，什玲村新办公楼等活动场所建设现场实际负责人黄柏皓。

      （三）监理单位

纵横互建项目管理有限公司（原名为四川义侠建设工程有限公司，于2020年6月10日更名，以下简称“纵横公司”）。创建于2018年5月，法人代表：刘正，注册资金：5000万元整（伍仟万元整），注册地址：成都市武侯区聚龙路16号2栋11层42号，统一社会信用代码：91510105MA6CFD5X83。持有四川省住建厅颁发的《工程监理资质证书》等资质证书，什玲村新办公楼等活动场所建设项目现场监理符德练（工程师）。

（四）事发当天气象条件和所用器械情况

根据县气象局的记录，2021年5月18日14时至19时，县城和什玲地区晴间多云无降雨、无雷暴，有劲风、最大风力5级、风速8.5米/秒、风向东南，日照4.3小时，事发地点有太阳光线从西南方向射入。事后对涉事滨利铝制人字梯（生产单位：化州市良光镇双雄铝合金制品厂）进行检查，梯长3米，打开后宽1.65米，共11节脚踏板和2个卡扣均完好。

二、事故经过和事故救援情况

2021年5月18日14时30分左右，王建华（死者）在未告知孙磊（死者养子）和建设方、施工方、监理方情况下，与妻子尹秀荣各自骑一辆电动车到什玲村新办公楼（事发地）进行屋顶渗水修补工作，他使用铝制人字梯通过二层屋顶预留的方形洞口（离地高约3.5米）到达屋顶，尹秀荣则从一层将修补材料搬到屋顶预留洞口的下方，夫妻二人再相互配合通过绳子把修补材料提拉到屋顶，之后由王建华在屋顶做修补工作。15时30分左右，王建华就叫尹秀荣先行回去，此时整个什玲村新办公楼只有他一人独自继续做修补工作。18时30分左右，尹秀荣见王建华还没回家就多次给他打电话，但电话一直处于未接听状态，于是就给儿子孙磊（当时在安徽省）打电话，孙磊叫她去什玲村新办公楼寻找。19时30分左右，尹秀荣叫住在附近的张朝士、王志强、王彪3个老乡一起去寻找，由王彪开私家车一同4人前往什玲村新办公楼。20时00分左右，尹秀荣等4人借助手机灯光看到新办公楼二层楼梯口处有一男子仰面倒在地板上，双脚还挂在倒在身旁的铝制人字梯上，口耳鼻处有大量出血，通过辨认正是王建华，当时王建华已对呼唤触摸无回应，于是王彪等人就拨打110和120，随后经到场的120抢救无效确认死亡。

为防止发生二次事故发生，维持现场区域安全，县公安局什玲派出所与随后赶到的什玲镇政府、县委组织部、县应急管理局、县综合行政执法局等相关单位迅速做好家属情绪安抚，疏散在场人员，并在事故现场区域设置警戒线进行封闭管理，严禁无关人员进入，确保安全。

三、事故双方劳务关系和佩戴劳防用品情况

（一）事故双方劳务关系：什玲村新办公楼主体建筑竣工未验收阶段发现二层屋顶有渗水问题，施工方现场实际负责人黄柏皓在购买修补材料时，委托保亭保城家居建材店找人进行修补收尾工作，2021年5月10日前，孙磊接受此项修补任务，并与养父王建华到现场核实和开展过相应的工序，孙磊、王建华与中汪公司没有签订任何书面或电子类用工合同，但存在事实上用工行为。

(二)佩戴劳防用品情况：因事发时没有现场目击者和监控视频，只能通过询问、勘察等方式对事发经过进行推测还原，王建华是在往屋顶搬运修补材料时，未按规定佩戴安全帽、安全带等进入施工场所登高作业时规范的劳动防护用品，且穿日常生活用的鞋，不慎从铝制人字梯上摔倒坠落，造成头部着地导致死亡。

四、事故伤亡损失和善后工作情况

（一）事故伤亡损失情况。

1.事故伤亡情况：死亡1人（王建华，男，汉族，51岁，3412241970XXXXXXXX，安徽省蒙城县人）；

2.直接经济损失：各种赔偿金共计人民币81万元（含死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金、食宿路费等）。

（二）善后工作情况：2021年5月18日，做好家属情绪安抚和将王建华遗体运送到殡仪馆；5月19日至22日，施工方与死者家属就赔偿问题进行沟通协商；5月23日，双方达成一次性赔偿共人民币81万元事宜，并通过银行将81万元转入尹秀荣账户内；5月24日，双方签订《人民调解协议书》；5月25日，尹秀荣、孙磊等家属将王建华遗体运到三亚市殡仪馆进行火化后直接送回安徽省，整个安抚善后工作平稳有序完成，没有出现冲突、上访等造成负面影响的行为。

五、事故发生原因和性质认定

（一）事故发生原因

1.排除刑事案件：

经县公安部门现场勘验和询问调查的基础上综合分析，认为事故发生时只有王建华一人在现场，排除刑事案件可能。

2.事故直接原因：

王建华安全意识淡薄，在未告知施工方等其他人的情况下，且未穿戴安全防护用品、未采取其他安全保护措施独自进行登高搬运作业时，不慎从铝制人字梯上摔倒坠落，造成头部着地导致自身死亡。

3.事故间接原因：

（1）中汪公司未落实室内登高（高处）作业安全相关要求，对临时用工人员没有进行必要的身份核实，对施工场所没有严格执行封闭性和出入登记管理；没有及时给临时用工人员配备必要的个体劳动防护用品，没有对临时用工人员进行安全教育培训和告知作业场所危险因素、防范措施，未与用工人员签订劳动合同。

（2）纵横公司未落实施工现场安全监理规定，对施工场所没有及时开展安全检查巡查，登高（高处）作业时缺乏应有的现场安全监理和有效安全风险防护。

（二）事故性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律法规，认定“5.18”高处坠落事故是一起生产安全事故，等级为一般事故。

六、事故责任认定和对事故责任的处理建议

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规有关规定，对“5.18”高处坠落事故进行了有关责任认定，并提出相关的处理建议。目前，对事故责任的处理建议正在落实中。

七、事故防范措施和整改意见

（一）中汪公司、纵横公司必须深刻吸取此次事故教训，本项目停业整顿，严格落实安全生产主体责任，全面排查安全隐患，做好员工安全生产教育培训，落实员工作业安全防护保障，严防生产安全事故再次发生。

（二）县住房和城乡建设局要严格依照“三管三必须”原则，举一反三，认真汲取事故教训，落实行业安全生产责任，对全县工程开展了大排查、大整治专项行动，该停工整顿的必停工整顿，深入查找安全生产中的薄弱环节，积极主动采取防患措施，强化履职尽责，全员投入，分区分片管理，进一步加强巡查的力度。

（三）县综合行政执法局要依法查处事故中违反安全生产法律法规的责任单位和责任人，会同县住建部门尽快移交相关执法权力清单，联合相关行业主管部门对建筑施工领域安全生产执法检查力度，严厉查处安全生产领域违法行为，整治施工现场管理混乱和临时用工、违章操作等违法违规行为。

（四）县委组织部要切实履行自身职责，进一步规范本单位在建项目各项安全生产工作，成立工作领导小组，由部领导包点，指派专人在建设期间定期对施工现场进行巡查检查，强化安全风险隐患排查治理，制定安全隐患排查问题清单，列明整改期限，督促施工单位完成问题整改；督促施工单位按照规定严格管理，严禁无关人员进入施工现场，强化安全宣传教育和完善施工现场警示标识及防护措施，提高从业人员安全意识、避险自救和有效救援技能，严防各类安全事故发生。

（五）什玲镇政府要按照安全生产“党政同责、一岗双责”原则，落实属地安全生产管理责任，加强建设施工等领域的安全生产宣传教育，在本镇组织开展安全生产隐患排查治理的基础上，联合县相关职能部门加强对本辖区内建设施工领域（特别是农村地区建房）的进行检查，及时排查整治安全隐患，确保人民群众生命财产安全。

（六）各乡镇、各单位和企业要结合安全生产工作实际，举一反三，全面开展燃气行业、危险化学品、非煤矿山、有限空间、涉水涉电、建筑施工、道路交通、人员密集场所等各行业领域的安全生产隐患整治大排查，加大安全生产领域执法，强化安全生产宣传教育，不断规范安全生产行为，以实际行动做好“防风险迎大庆、除隐患保平安”，确保我县安全生产形势稳定。

                      保亭县“5·18”事故调查组

                       2021年9月10日

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