保亭县人民医院“3·2”楼道人员死亡事件调查报告

2024年3月2日16时许，1名男子在保亭县人民医院老年科二层楼道（未投入使用）走动时突然瘫倒在地，经抢救无效死亡（死者：李良运，男，汉族，58岁，身份证：220402********4413，吉林省辽源市龙山区福镇街道）。

事件发生后，县委、县政府高度重视，要求相关部门做好善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训。为查明事件原因，依法追究责任，深刻总结教训，采取有效措施防止类似事件再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府同意，于2024年3月6日成立保亭县人民医院“3·2”楼道人员死亡事件调查组（简称：县“3·2”事件调查组）。事件调查组由县政府常务副县长担任组长，县应急管理局主要负责人任副组长，县卫健委、县检察院、县应急管理局、县人社局、县综合行政执法局、县公安局、县总工会、保城镇政府等单位分管领导为成员，对事件依法展开调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问相关人员、查看监控视频等，基本查明了事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事件性质，并提出了措施建议。经调查认定，县“3·2”事件是一起突发心脏病死亡的意外事件。

一、事件基本概况

2020年11月26日，根据《关于保亭县人民医院感染病区建设项目初步设计和概算的批复》要求，在保亭县人民医院内划区相对独立建设感染病区，规划建设病床数54张，场地面积约7095.86平方米，拟建1栋地上3层地下1层综合楼，建筑面积约6512.20平方米，项目总投资10031.85万元。事发时（2024年3月2日）该项目已建设完成，部分投入使用，因为部分病房厕所存在渗水，由施工单位（屹峰建设有限公司）进行返修。

（一）建设单位

保亭县医疗集团总院（保亭县人民医院）始建于1956年，是二级甲等综合公立医院，占地面积86000平方米，总建筑面积32300平方米，设有临床科室24个，医技科室9个，行政职能科室21个，实际开放病床330张，现有在职职工502名。

（二）施工单位

屹峰建设有限公司，创建于2002年5月，法人代表：洪佳成，注册资金：10063.68万元整（壹亿零陆拾叁万陆仟捌佰元整），注册地址：江苏省淮安市漕运镇三堡严星村8组5号，统一社会信用代码：91321281743901037J。持有广东省住建厅颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D3244525327，具有地基基础工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑安装工程专业承包工程一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包一级等资质，有效期至2027年2月15日。

（三）事件当天天气情况

据保亭县气象台的观察资料显示，2024年3月2日15至17时期间，保城镇地区（保亭县人民医院一区）多云阴天无雨、日照明亮、无雷电发生，气温21.7-23.6℃，偏东风2级（2.3m/s）。

（四）事件周围环境情况

事发地是在保亭县人民医院老年科二楼楼道，楼道内灯光充足、可见度清晰，楼道周围没有任何工具和障碍物。

图1.2024年3月2日李良运在楼道走动时监控画面照片

图2.2024年3月2日李良运在楼道走动时监控画面照片

图3.2024年3月2日李良运瘫倒现场监控画面照片

二、事件经过及应急处置情况

（一）事件经过

2024年3月2日16时03分，李良运从保亭县人民医院老年医学科二楼（事发时尚未投入使用）一个房间出来后，在楼道来回走动时突然瘫倒在地。此时，与李良运擦身经过的曲付国发现后立即上前查看李良运情况，进行初步施救，并紧急到三楼护士站呼叫值班医生；值班医生16时05分到达现场开展抢救；16点30分转送到急诊科抢救室抢救；17时25分，保亭县人民医院120急救人员宣告李良运抢救无效临床死亡（通过调查询问和查看监控录像）。

（二）应急处置及医疗救助情况

1.应急处置情况

17点35分，县应急管理局接到县公安局报告，接报后第一时间联系县医院了解情况，并组织人员前往事件现场，安抚家属情绪，同时对现场进行拍照取证，并向目击者等相关人员详细询问事件情况，第一时间上报事件信息。

2.医疗救助情况

16时05分，正在保亭县人民医院老年科三楼护士站值班的护士黄碧争，接到曲付国求救信息后立即拨打急救中心120电话，并联系同在老年科三楼值班医生王宇博随曲付国前往老年科二楼事件现场对李良运开展抢救。通过查体：此时李良运双侧瞳孔散大，无自主呼吸，血压无法测出，脉搏微弱，约30-40次/分，值班医生王宇博和护士王艳立即行心肺复苏术，护士黄碧争开通静脉通道。

16点07分急诊科医护人员到达现场，立即参与抢救工作，查体：Bp 0/0mmHg，P 0次/分，昏迷状，双侧瞳孔等大固定，对光反射消失，口唇、面色发绀，四肢苍白，颈动脉搏动消失。经行心肺复苏、电除颤、气管插管及应用多巴胺、肾上腺素等抢救药物救治后，李良运恢复自主心率，除颤仪监测显示约52次/分，但仍无自主呼吸，予球囊辅助通气。

16点20分紧急将李良运从老年科二楼转运至急诊科进行抢救。

16点30分转送到急诊科抢救室，此时李良运血压显示为零，没有自主呼吸，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔等大固定，对光反射消失，口唇四肢皮肤紫绀苍白。

16点32分，连接呼吸机和自动心外按压机持续心肺复苏，再次用肾上腺素药物复苏和电除颤复律，用多巴胺升压。

17点25分，李良运还未自主呼吸，没有心脏搏动，进行心电图检查，显示直线，宣告抢救无效患者临床死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为心脏病（未特指）。

（三）应急处置评估

本次事件按事故报告程序逐一上报，没有发生迟报、谎报、瞒报事件的情况，符合事件应急处置信息上报基本程序要求。

（四）善后工作情况

在事件发生后，保亭县人民医院立即成立了应急处置工作小组，负责善后工作事宜，经过多次与家属和屹峰建设有限公司沟通协商，促成了施工单位与死者家属的调解协议签订工作。2024年3月7日，屹峰建设有限公司与死者家属签订一次性人道主义补偿协议书。同时与殡仪馆沟通联系，争取到为死者家属免去了尸体处置与存放的全部费用，死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。本次事件的善后工作无任何异议，未发生任何口角争论，涉事多方达成一致善后处理意见。

三、事件造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死者情况

李良运，男，58岁，身份证：220402********4413，籍贯：吉林省辽源市龙山区福镇街道。

（二）直接经济损失

事件造成1人死亡，直接经济损失27万元（含一次性人道主义补偿金、丧葬费等费用）。

四、事件发生的原因和事件性质

（一）刑事责任方面

经查验保亭县人民医院出具的死亡证明材料，结合保亭县公安局技术人员现场勘验情况，确定本次事件不是刑事案件。

（二）事件直接原因

经现场勘察及事件有关单位提供的材料，调查认定，李良运在保亭县人民医院老年科二楼楼道走动时突发心脏病，是造成死亡的直接原因。

（三）事件间接原因

李良运对自身健康状况未及时排查且未及时发现自身心脏问题，从而未能及时做到发病前预防，导致突发心脏病，是造成死亡的间接原因。

（四）事件性质

综上所述，事件调查组认定，“3·2”楼道人员死亡事件是一起突发心脏病意外事件，不属于生产安全事故。

五、事件防范和整改建议

为深刻汲取事件教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事件发生，建议屹峰建设有限公司要加强对临时雇佣用工人员安全管理，对临时雇佣人员的身体健康情况要做全面的检查，确保雇佣人员身体健康。