保亭黎族苗族自治县人力资源和社会保障局 

关于征集违法违规使用医保基金问题线索的公告

全县广大人民群众、社会各界人士：

    医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动形成全社会共同关注、支持、参与的基金监管舆论氛围，充分调动广大人民群众和社会各界参与医保基金监管的积极性、主动性，保亭黎族苗族自治县人力资源和社会保障局（保亭黎族苗族自治县医疗保障局）决定在全县范围内公开征集违法违规使用医保基金问题线索，举报内容如下：

    一、受理范围

    （一）定点零售药店

    1.定点零售药店伪造处方或勾结医药代表开具“假处方”销售处方药并申报医保统筹基金结算；

    2.定点零售药店或参保人参与或协助倒卖“回流药”；

    3.药贩子、定点零售药店诱导参保人违规购药；

    4.不法分子宣扬医保取现、回收药品等违法行为；

    5.定点零售药店空刷套刷医保凭证骗保；

    6.定点零售药店串换医保药品申报医保结算；

    7.定点零售药店为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

    8.定点零售药店为参保人员套取现金和购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供便利；

    9.其他违法违规使用、欺诈骗取医保基金问题。

    （二）定点医疗机构

    1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

    2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

    3.虚构医药服务项目；

    4.存在分解住院、挂床住院的，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的，重复收费、超标准收费、分解项目收费的，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的； 

    5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

    6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

    7.其他骗取医保基金支出的行为。

    （三）参保人员

    1.将自己的社保卡或者身份证交给其他人办理住院登记，或者自己没有病去办理住院，实际安排其他人员在医院接受治疗，并报销医保基金的行为。

    2.在交通事故中，认定了对方全责，并且对方已经将全部费用支付了，自己到医院却谎报，说是自己不小心摔倒的，就医并报销医保基金的行为。

    3.利用医保基金开药品，再将药品低价转卖给其他的药店或医药公司或其他组织的行为。

    二、举报方式

    1.举报电话：0898-83600929

    2.举报邮箱：btylbzj@163.com

    3.举报地址：保亭黎族苗族自治县保城镇育才路保城小区医疗保障局 

    欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，以提高举报线索的可查性和有效性。我局将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，举报线索经查证属实的，将按《海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的相关规定对举报人予以奖励，最高可奖励20万元。

    特此公告。

                   保亭黎族苗族县人力资源和社会保障局

            2025年4月11日