保亭县裕和興养生谷项目“11·15”高处坠落

事故调查报告

2023年11月15日14时30分，在保亭黎族苗族自治县裕和興养生谷项目发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失150万元（含一次性工亡补助金、丧葬费等费用）。

事故发生后，县委、县政府高度重视，要求相关部门做好善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训。为查明事故原因，依法追究相关事故单位及人员责任，深刻总结教训，采取有效措施防止类似事故再次发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府同意，于2023年11月28日成立事故调查组。事故调查组由县住房和城乡建设局、县应急管理局、县综合行政执法局、县公安局、县总工会、保城镇政府等相关单位和专家组成，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，基本查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并提出了有关处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。调查认定，保亭县裕和興养生谷项目“11·15”高处坠落事故是一起一般生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目总体情况

裕和興养生谷项目总占地面积为68243.42㎡，由15#、16#、17#、18#、19#、20#、21#、22#、23#、25#、26#楼及地下室组成，建筑面积为98873.90㎡，其中地上建筑面积为75687.35㎡，地下建筑面积为23186.55㎡，并配套建设给排水工程、电气工程、人防工程、地下停车库等。

（二）事故发生单位及相关单位概况

项目建设单位：辽宁宗裕房地产开发有限公司海南分公司，成立于2020年1月9日，负责人为许某斌，统一社会信用代码为91469035MA5TGAJY6E。企业地址位于保亭县保城镇城区保城河南岸裕和興养生谷1号楼北侧1楼，所属行业为房地产业，经营范围包含：房地产开发。

项目总承包单位：丹东隆宇建设工程有限公司，成立于2009年12月08日，法定代表人为杨某峰，注册资本为20000万元人民币，统一社会信用代码为91210600696189146X。企业地址位于辽宁省丹东市元宝区金山大街710-3号。经营范围：各类工程建设活动、房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建筑智能化工程施工、消防设施工程施工、施工专业作业、住宅室内装饰装修等。

项目监理单位：贵州三力建设监理有限责任公司，成立于1995年3月20日，注册地位于贵州省贵阳市南明区中华南路街道中华南路2号钻石广场塔楼1单元30层3D-H号[中南办事处]，法定代表人为杨某琼，统一社会信用代码：915201152144304872，注册资本：300万元。经营范围包括工程建设监理、项目管理等。

（三）事故相关人员

1.王某春，男，籍贯：黑龙江省双城市，系丹东隆宇建设工程有限公司的模板工，事故死者；

2.王某江，男，籍贯：辽宁昌图，系丹东隆宇建设工程有限公司裕和興养生谷项项目负责人；

3.邹某斌，男，籍贯：黑龙江鹤岗，系贵州三力建设监理有限责任公司裕和興养生谷项目总监理工程师；

4.王某，男，籍贯：海南保亭，系丹东隆宇建设工程有限公司分公司负责人；

5.杨某峰，男，籍贯：辽宁抚顺，系丹东隆宇建设工程有限公司法定代表人，建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书上面的职务显示：分管安全生产的副总经理（副总裁），本人的询问笔录上面显示为单位安全生产管理第一责任人；

6.孙某，男，籍贯：辽宁东港，系丹东隆宇建设工程有限公司裕和興养生谷项目安全员。

（四）事故相关单位安全管理情况

1.建设单位安全管理情况

（1）事发地点位于保亭县保城镇桃园路东侧裕和興养生谷项目，建设单位为辽宁宗裕房地产开发有限公司海南分公司，本项目依法取得施工许可证（编号：469029202307120101）等有关批复文件，该项目建设手续齐全。

（2）该项目签订了项目总包合同，明确了项目安全管理责任。

（3）建设单位定期开展安全检查，提供了检查记录资料，履行了建设单位对项目的安全监管责任。

2.监理单位安全职责履行情况

（1）单位资质：工程监理资质证书（E152000536-4/1），资质等级：房屋建筑工程监理甲级。

（2）监理日志：贵州三力建设监理有限责任公司提供了2023年10月15日至2023年11月15日共32份的监理日志。2023年11月15日的监理日志显示记录了存在洞口临边防护缺失等重大隐患，贵州三力建设监理有限责任公司未下达暂停施工令，未报告上级主管部门。直至事故发生后，才下达停工令。

（3）监理通知单：贵州三力建设监理有限责任公司提供了13份监理通知单或安全隐患整改通知单（从2023年2月28日至2023年10月26日）。

3.总包单位安全管理情况

（1）单位资质：该项目总包单位具有建筑工程施工总承包壹级，专业承包-消防设施工程壹级，钢结构工程专业承包叁级，模板脚手架专业承包不分等级等资质。资质符合该项目总承包资质要求。

安全生产许可证编号:（辽）JZ安许证字【2011】006344，有效期至2026年9月5日，发证机关：辽宁省住房和城乡建设厅。

（2）企业负责人、项目负责人、安全管理人员持证情况

企业负责人：杨某峰，持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，有效期至2025年5月14日。

项目负责人：王某江，持有二级建造师注册证书、项目负责人安全生产考核合格证书，有效期至2026年7月09日。

项目安全员：孙某，持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，有效期至2024年4月05日。

企业负责人、主要负责人、安全管理人员具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，经考核合格，在有效期内。

（3）承包合同签署情况

辽宁宗裕房地产开发有限公司海南分公司与丹东隆宇建设工程有限公司签订了承包合同，明确了各自安全生产方面的权利、义务，符合法规要求。

（4）安全生产责任制落实情况

项目负责人王某江、安全员孙某、死者王某春均签订了安全生产责任书。

（5）应急预案及演练情况

该项目于2022年11月15日编制了应急救援预案并经过了监理单位和建设单位的审查、审核、审批手续。2023年开展了1次消防应急演练，演练记录包含文字及图片记录，缺少评估改进内容。

（6）职工安全教育培训记录、安全技术交底情况

该项目制定了《安全生产教育培训制度》，王某春在2023年7月28日进场后完成三级安全教育培训，施工现场安全教育考试试卷，得分100分；丹东隆宇建设工程有限公司针对铝膜施工安全注意事项的安全技术交底明确了模板作业安全措施。死者王凤春接受了安全技术交底并签字。

（7）对项目开展的安全检查及隐患整改情况

该项目提供的《安全生产检查记录表》显示，2023年7月20日开始，项目专职安全员、现场负责人对现场进行了10次检查，2023年11月13日的检查记录中的复查整改落实情况内的结果显示15号楼、16号楼的防护正在整改中，整改情况显示未整改合格。

（8）项目安全管理制度及相关安全操作规程

该项目提供了《2023年公司安全管理手册》，主要内容有组织机构设置与部门及岗位职责、制度、流程建设管理与内部质询会、安全管理制度、安全生产管理责任制、安全文明施工标准、安全技术操作规程、安全生产、文明施工考核评比办法、应急救援预案,其中包括铝膜安装工程作业指导书，模板工程专项方案,模板工操作规程，规程内容明确了作业人员劳动防护用品佩戴等相关要求。

（9）劳动防护用品领用情况。

该项目提供了铝膜班组长韩某锋在2023年7月28日领取了1次劳动防护用品领用记录，主要是安全帽11顶（项目大部分劳保用品为班组长代领）。

（10）安全员安全日志

该项目提供安全员孙某2023年11月1日至2023年11月15日的安全日志，日志显示有安全检查记录。15日的检查记录显示检查中发现15号楼存在安全防护缺失，安全员未要求工人暂停施工，未阻止佩戴不符合安全标准安全帽的工人进入施工现场。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事件经过

2023年11月15日下午，模板工段某鑫、刘某雷、王某春等人在保亭县桃园路东侧的裕和興养生谷项目15#楼6层做梁底模板支设工作，下午14:20左右，王某春佩戴着自购的无帽带的安全帽，站在马凳上（1.2米高）施工时摔倒到无临边防护、水平防护的采光井预留洞口内，头部安全帽（无帽带，事故发生后查看现场时，安全帽在3层）掉落后，王某春从6层采光井洞口掉落到3层采光井脚手板平台（6层采光井未铺水平防护脚手板，5层采光井未满铺水平防护脚手板，4层采光井未铺设水平防护），王某春头部在水里（采光井旁有一块降板，里面有积水），水里都是血红色，面部朝上。事故发生后，现场铝膜工人段某鑫立刻拨打120急救电话，120到达后，对王某春进行抢救，经抢救无效，14:45分，保亭黎族苗族自治县人民医院宣布王某春死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为开放性颅脑损伤特重型。

（二）事故现场情况

事故发生在裕和興养生谷项目15#楼六层2~4轴/J~H轴梁底模板处，王某春坠落至三层现场采光井的脚手板上，三层采光井脚手板未固定，旁边的降板区域有鲜血和积水的混合物，掉落在附近的安全帽（王某春自备）无帽带，6层采光井未铺水平防护脚手板，5层采光井未满铺水平防护脚手板，4层采光井未铺设水平防护，采光井预留洞口周边无安全警示标识。

（三）事故信息接报及事故现场应急处置情况

14:30左右，铝模班长电话韩某锋接到工人电话，称有一工人在15号楼高处坠落。

14:30左右，安全员孙某接到铝模班长电话韩某锋的电话通知。安全员孙某第一时间通知项目经理王某江，再拨打了120。

14:40左右120急救人员到达现场，经抢救无效，14:45宣布王某春死亡。

14:50左右120急救人员拨打110报警电话，然后城镇派出所通知县应急管理局，县应急管理局通知县住房和城乡建设局，县住房和城乡建设局通知县工程建设质量安全监督站。

15:00接报后城镇派出所相关人员第一时间赶赴事故现场拍照取证，询问情况，排除刑事案件。

15:05接报后县应急管理局相关人员赶赴事故现场，同时对现场进行拍照取证，并向目击者等相关人员详细询问事故情况，并第一时间上报事故信息。

15:10左右，县住房和城乡建设局、县工程建设质量安全监督站工作人员分别到达现场进行拍照取证，并向目击者等相关人员详细询问事故情况，并上报事故信息。

本次事件按事故报告程序逐一上报，没有发生迟报、谎报、瞒报事故的情况，符合事故应急处置信息上报基本程序要求。

（四）医疗救助及善后情况

事故发生后，保亭县人民医院120急救人员2023年11月15日下午14时40分到达现场，经抢救无效，当日14时45分，保亭县人民医院120急救人员认定死者王某春已经死亡，不再采取抢救措施。11月15日，经查验保亭县人民医院出具的死亡证明材料，结合现场情况、保亭县公安局技术人员现场勘验情况，确定本次事件不是刑事案件，丹东隆宇建设工程有限公司与死者家属签订协议书，死者家属情绪稳定，未产生不良的社会影响。本次事件的善后工作无任何异议，未发生任何口角争论，涉事多方达成一致善后处理意见。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死者情况

王某春，男，籍贯：黑龙江省双城市，系丹东隆宇建设工程有限公司的模板工。

（二）直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失150万元（含一次性工亡补助金、丧葬费等费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

经现场勘察及事故有关单位提供的材料，调查认定，作业人员王某春在施工操作过程中未按安全技术交底的要求做好个人防护措施（未佩戴项目部分发的安全帽，佩戴着自购的无帽带的安全帽），站在马凳上施工时摔倒到无临边防护、水平防护的采光井预留洞口内，头部安全帽掉落后，王某春从6层采光井洞口掉落到3层采光井脚手板平台。王某春的违章作业及洞口防护缺失是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

2023年11月15日，保亭县人民医院宣布王某春死亡，并出具居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为开放性颅脑损伤特重型。

（三）事故间接原因

1.丹东隆宇建设工程有限公司在裕和興养生谷项目的安全员配备不足。

2.在岗安全员孙某未按照铝膜施工安全技术交底内容对施工现场进行安全监护，未严格要求作业人员按照安全技术交底及操作规程要求进行施工。

3.丹东隆宇建设工程有限公司在裕和興养生谷项目的洞口防护未整改合格，仍然安排工人继续施工，属于违章指挥。

4.监理单位发现是严重隐患，未下达停工令，未向主管部门报告，未能尽到监督的职责。

（四）事故性质

该事故的发生是由于作业人员在作业场所违章作业导致发生高处坠落事故，经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的责任认定和处理建议

1.王某春，作为事故发生的直接操作人员，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议不再对其进行处理。

2.杨某峰，丹东隆宇建设工程有限公司法定代表人，对裕和興养生谷项目的安全员配备不足，未组织建立并落实风险分级管控，对本起事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十四条，建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定进行罚款处罚。

3.王某江，男，裕和興养生谷项目负责人，未落实县质量安全监督站关于临边防护整改通知，未及时消除生产安全事故隐患，对本单位的安全生产管理履职不到位，作为项目责任人对本起事故负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十六条，建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定进行处罚。

4.孙某，男，裕和興养生谷项目专职安全员，未能按照技术交底内容进行旁站监督履职，未能及时督促落实采光井预留洞口的防护措施，未能制止违章作业，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、四十六条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。

5.邹某斌，男，贵州三力建设监理有限责任公司的总监理工程师，未督促施工单位落实县质量安全监督站关于临边防护整改通知，未阻止施工单位在未消除严重安全隐患的情况下继续施工，未及时向有关主管部门报告，履行工程监理职责不到位，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处罚。

（二）相关责任单位的处理建议

1.丹东隆宇建设工程有限公司：安全生产主体责任不到位，对安全员配备不足，对本起事故的发生负有重要管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十五条。建议有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定予以罚款;另行业主管部门依据《海南省建筑工程生产安全事故处理办法（2022版）》对事故发生负有责任的单位记不良行为记录，通过省级平台进行通报。

2.贵州三力建设监理有限责任公司：明知存在严重安全隐患，未下达暂停施工令，施工单位未消除安全隐患继续施工，贵州三力建设监理有限责任公司也未及时向有关主管部门报告，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议有关部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定进行处罚。另行业主管部门依据《海南省住房和城乡建设厅关于规范建设工程监理工作的通知》，对事故发生负有责任的监理单位记不良行为记录，通过省级平台进行通报。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事件发生，建议如下：

（一）丹东隆宇建设工程有限公司、贵州三力建设监理有限责任公司，要深刻汲取裕和興养生谷项目“11·15”高处坠落事故教训，全面开展施工现场隐患排查，严格落实各项风险防控措施和隐患排查治理措施，切实做到风险防控到位、隐患排查治理到位。严格执行安全生产规章制度和操作规程，开展好本单位安全生产教育和培训计划，加大对从业人员的安全意识及安全技能培训，提高从业人员的风险预判及隐患排查处理能力，保证安全生产投入的有效实施，切实提高企业安全生产管理水平；对全体从业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生。

（二）保亭县各有关部门要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实县委县政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。县住建部门要加强与执法部门的联动，充分发挥执法震慑作用，开展全县范围内的施工工地大排查大整治，齐抓共管，坚决堵住各类建筑施工安全生产管理漏洞，确保我县建筑领域施工各项安全生产管理制度及各层级人员责任落实到位。对无视安全生产、违法违规施工的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，坚决防范类似事故发生。县住建局要对建设单位、施工单位、主要负责人和事故相关责任人员开展约谈，加强安全教育，压实企业安全生产主体责任，确保安全隐患整改到位。县综合行政执法局要依法查处事故中违反安全生产相关法律法规的责任单位和责任人。

（三）保亭县各建设项目建设单位、监理单位、施工单位、分包单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，有效开展双重预防机制建设，加强隐患排查治理，检查施工现场安全防护措施落实情况，防范类似事故的再次发生。

保亭县裕和興养生谷项目“11·15”高处坠落事故调查组成员签名：

保亭县裕和興养生谷项目“11·15”

高处坠落事故调查组       

2023年12月26日