海南保亭联大康润投资有限公司“11·16”一般物体打击

伤亡生产安全非责任事故调查报告

2024年11月16日10时26分，位于保亭黎族苗族自治县珑城大厦旁空地发生一起装卸货物（瓷砖）打击伤亡事故，造成1人死亡（黄**，男，身份证号码4600351984********）。

2024年11月16日，保亭县政府成立海南保亭联大康润投资有限公司“11·16”人员死亡事故调查组，由县住建局局长担任组长，成员由县住建局、县应急管理局、县人民检察院、县公安局、县交通运输局、县综合行政执法局、县总工会、县人力资源社会保障局、保城镇、新星居委会等部门人员组成，同时，事故调查组委托第三方安全技术服务公司协助开展事故调查工作。事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质。

认定海南保亭联大康润投资有限公司“11·16”人员死亡事故是一起因黄某某（死者）在从事装卸工作过程中违反安全操作规程导致发生的一起物体打击事故，造成1人死亡的生产安全非责任事故，等级一般。本事故调查报告通过认定事故性质和责任，结合事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施。

     一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.海南保亭联大康润投资有限公司

海南保亭联大康润投资有限公司成立于2021年04月14日，注册地位于海南省保亭黎族苗族自治县保城镇温泉北路华星旅馆一层东面，法定代表人为梁某某，统一社会信用代码为91460000**********。经营范围包括许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：房地产咨询；住房租赁；房地产经纪；柜台、摊位出租；酒店管理；餐饮管理；商业综合体管理服务；项目策划与公关服务；旅游开发项目策划咨询；土石方工程施工；金属门窗工程施工；建筑装饰材料销售；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；家具安装和维修服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目。该公司目前经营状态为存续（在营、开业、在册）。系本次事故涉及货物的采购公司。

2.东莞市鼎建装饰工程设计有限公司

东莞市鼎建装饰工程设计有限公司成立于2022年11月04日，注册地位于广东省东莞市常平镇金美金河三路1号302室，法定代表人为张某某，统一社会信用代码为91441900**********。经营范围包括许可项目：建设工程设计；建设工程施工；住宅室内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；图文设计制作；建筑装饰材料销售；包装材料及制品销售；建筑防水卷材产品销售；金属材料销售；工艺美术品及礼仪用品制造（象牙及其制品除外）；家用电器销售；园艺产品销售；阀门和旋塞销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司目前经营状态为存续（在营、开业、在册），系本次事故涉及货物的销售公司。

3.海南巨岸物流有限公司

海南巨岸物流有限公司成立于2018年04月23日，注册地位于海南省海口市龙华区丘海大道延长线1.2公里处西侧的一栋楼房，法定代表人为李某,统一社会信用代码为91460100**********。经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；水路普通货物运输；城市配送运输服务（不含危险货物）；国际道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；从事国际集装箱船、普通货船运输；国内集装箱货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；运输货物打包服务；包装服务；机动车修理和维护；汽车零配件批发；汽车零配件零售；建筑材料销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目），该公司目前经营状态为存续（在营、开业、在册），系本次事故涉及货物的运输公司。

（二）事故相关人员概况

1.黄某某，男，身份证号码4600351984********，户籍住址：海南省保亭黎族苗族自治县*********，是临时工人，系本次事故死者。

2.石某某，男，身份证号码4600271979********，户籍住址：海南省澄迈县************，现住海南省儋州市洋浦开发区，海南巨岸物流有限公司司机，系本次事故涉及车辆驾驶人员。

3.梁某某，男，身份证号码4407261963********，户籍所在地广东省江门市，现住海南省黎族苗族自治县珑城大厦，海南保亭联大康润投资有限公司电工，系本次事故现场一起作业的工人。

4.邱某某，男，身份证号码4600351962********，户籍所在地海南省保亭县*****，现住海南省保亭县******，是临时工人，系本次事故现场一起作业的工人。

5.黄某某，女，身份证号码4523301981********，户籍住址：海南省保亭黎族苗族自治县********，是临时工人，系本次事故现场一起作业的工人。

6.吕某某，男，身份证号码 4409811989********，户籍住址：海南省万宁市*****，是海南保亭联大康润投资有限公司工程预算、临时采购员（原采购员因事请假），系本次事故装卸货物（瓷砖）的直接负责人。

7.刘某某，男，身份证号码3421271961********，户籍住址：海南省保亭黎族苗族自治县*********，系本次事故装卸货物（瓷砖）的工人联系人。

8.邓某某，男，身份证号码4306231979********，户籍住址：海南省万宁市******，系海南保亭联大康润投资有限公司副总经理，保亭县珑城大厦项目负责人。

（三）事故相关单位安全管理情况

     海南保亭联大康润投资有限公司

（1）依法办理有营业执照等合法经营资质。

    （2）公司设立安全生产委员会，制定有各项管理职责；建立各项安全生产责任制，制定各项安全管理制度及安全操作规程、生产安全事故应急预案等。

    （3）提供了事故当天与现场作业人员签订的《安全技术交底书》，明确了瓷砖卸货安全技术要求，劳动保护要求等。

（四）事故发生经过

2024年11月15日海南保亭联大康润投资有限公司收到东莞市鼎建装饰工程设计有限公司通知，11月16日在珑城大厦交付一批瓷砖，由海南巨岸物流有限公司负责运输，11月16日08时40分，一辆厢式货车装载一车瓷砖运送到保亭县珑城大厦，车辆停好后驾驶员石某某打开后厢门就返回驾驶室内休息。

11月16日08时30分，由刘建友联络的3名工人（黄某某、邱某某、黄某某）一起到达珑城大厦集合，在签订了《安全技术交底书》后，开始卸货作业，瓷砖规格：1cm*90cm*180cm，使用长方形木板固定，供叉车运输，海南保亭联大康润投资有限公司派出梁某某驾驶叉车配合卸货作业，卸货方案是黄某某、邱某某两名工人一起将瓷砖从车上搬下，放置在叉车上固定，黄某某整理平整好后，由叉车运输至卸货区域。

11月16日09时30分左右，第一趟瓷砖卸完后，在第二趟大约卸20块瓷砖，梁某某要去办公室喝水，于是将叉车熄火，把叉车固定好之后准备去办公室喝水，黄某某、邱某某两人在搬了第一层约60块瓷砖后，邱日祥还在车尾门将一块瓷砖放到下面的铲车时，黄朱云自己进去车厢（车厢尾部）搬下一块瓷砖块，此时，货车里那层剩下的瓷砖（约70块）一下就倾斜下来，压到黄某某的头面部上，之后几名工人过来帮忙，将压在其身上的瓷砖搬出来，把被压到的黄某某抬了出来，海南保亭联大康润投资有限公司相关负责人员到场，公司副总邓某某安排李某某打电话给120、110请求救援。

11月16日10时左右保亭县人民医院120到达现场经过抢救之后，宣布黄某某死亡，随后保城镇派出所、县住建局、县应急管理局、法医等也到达现场应急处置。

（五）事故现场情况

事故发生在海南保亭联大康润投资有限公司作为建设单位的保亭县珑城大厦项目，地址位于保亭县西环北路，该项目于2024年10月23日获保亭黎族苗族自治县建程质量安全监督站批复的《终止施工安全监督告知书》：同意终止施工安全监督。于2024年11月05日获保亭黎族苗族自治县住房和城乡建设局批复的《海南省房屋建筑和市政基础设施工程项目竣工联合验收结果告知书》编号:46902920241110001，该工程完成竣工联合验收。经勘查现场，保亭县珑城大厦项目己完工，相关施工单位已经撤场，事故发生点位于珑城大厦建设时期留下的临时施工便道，已经不属于海南保亭联大康润投资有限公司管理范畴，临时堆放瓷砖等货品，周边设有部分板房由海南保亭联大康润投资有限公司用做下一个项目的储备办公和生活区域。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，直接经济损失98万元（含死亡补助金、被抚养人生活费、丧葬费等费用）。

（七）其他情况

1.事发当天气象情况：2024年11月16日，保亭黎族苗族自治县天气晴朗，最高气温31℃， 最低气温21℃。风的方面，白天到夜间，本地有北风 1级， 相对湿度87%，紫外线很强 ，空气质量29。符合卸货作业条件。

2.舆论关注热点情况。事故未对社会造成不良影响，未出现社会舆情和炒作情形。

     二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员报告给县珑城大厦项目主要负责人邓某某，并立即拨打120急救电话和110报警电话。120救护车到达事发现场后对伤者进行抢救治疗，保城镇派出所、县住建局、县应急管理局、法医接到110指挥中心指派后赶到事发现场进行实地勘察、了解情况和封控现场。

（二）事故现场应急处置情况

因死者黄某某受物体打击已受伤昏厥（当场死亡），事发单位同事发现后主要采取报120急救电话，由专业医疗救援单位进行施救，同时报110向公安机关请求协作。

（三）医疗救治和善后情况

保亭县人民医院120到达现场经过抢救之后，宣布黄某某已经死亡，无其他医疗救治措施。

2025年01月06日保亭黎族苗族自治县公安局刑事侦查大队出具《死亡证明》，死亡原因：被钝性物体压迫头面部导致重度颅脑损伤而死亡。

2024年11月27日，海南保亭联大康润投资有限公司与死者方亲属签订《赔偿和解协议》，一次性补偿死者家属死亡补偿金、被抚养人生活费、丧葬费等费用98万元，并于12月18日支付完毕。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县公安局、县应急管理局、县住建局、保城镇政府、县新星居县120急救中心等相关单位在此次事故中行动迅速、指挥协调顺畅，救治工作稳妥，在事故应急处置中无衍生事故，应急处置有效，且按程序及时上报事故信息。

（五）其他可能因素排除

    结合所收集证据材料、询问笔录和公安机关《死亡证明》的检验意见，排除本次事故是他人加害造成。

   三、事故原因分析

因无监控设备，不能还原事故发生的具体过程，故根据相关证据材料，结合事发现场人员笔录分析，黄某某（死者）在卸货过程中，未遵守两人共同操作和禁止进入瓷砖侧面的要求，违反安全操作规程，且同时未正确佩戴劳动防护用品安全帽而遭遇货物（约70块瓷砖）倒下压迫头面部导致重度颅脑损伤而死亡，是造成本次事故的直接原因。

    四、事故性质认定和处理建议

（一）事故性质认定

1.事故发生点位于珑城大厦建设时期留下的临时施工便道，属于对外开放的公共区域，临时堆放货物，海南保亭联大康润投资有限公司相关安全管理台账全面，按《安全生产法》等国家相关法律法规要求落实安全生产主体责任，明确了卸货作业安全要求，有安全技术交底。

2.死者在事发时未按安全技术交底要求，独自一人进入车厢（瓷砖侧面）搬运瓷砖块，货车里瓷砖倾倒下压迫头面部导致重度颅脑损伤而死亡，从事故原因分析来看，死者是直接操作人员，承担事故全部责任，但其已经在事故中死亡，可以免于其因过失对于其产生的责任追究。

综上所述，经事故调查组调查认定，海南保亭联大康润投资有限公“11·16”人员死亡事故是一起生产安全非责任事故，等级一般。

（二）事故处理建议

1.因黄某某个人违反安全技术交底，事故原因在其本人违反操作规程，鉴于其在本次事故中已死亡，故不予追究。

2.海南保亭联大康润投资有限公司履行其基本职责，主动配合事故调查组开展事故调查和善后处置工作，并给予黄朱云家属人道主义补偿共98万元，故不对海南保亭联大康润投资有限公司和其他人员进行处罚，建议由相关部门对海南保亭联大康润投资有限公司相关人员进行约谈。

五、事故的主要教训和防范措施

（一）事故教训

此起事故虽然属于生产安全非责任事故，但应当举一反三，从中吸取教训。

1.本起事故是典型的作业人员安全意识淡薄，自我保护能力不强，不按照规范佩戴劳动保护用品，不按照安全操作规程从事违章作业，本不应该出现事故却发生了悲剧。

2.海南保亭联大康润投资有限公司安全管理人员未能识别到货物的安全隐患，反映出安全管理人员的安全检查能力有待加强，应加强风险防范培训。

（二）防范措施

    1.海南保亭联大康润投资有限公司要强化自身安全生产管理，落实严格企业安全生产主体责任，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，不断提高安全生产风险防范及隐患排查治理的管理水平，坚决堵住各类安全生产管理漏洞，及时消除事故隐患，防范各类生产安全事故发生。

2.各行主管部门应当依照管理职责对各类生产经营企业认真履行安全生产监管责任，严格执行落实国务院安委会安全生产15条硬措施，组织安全隐患项排查治理行动，推动发现重大隐患排查整治行动走深走实，约谈存在风险隐患的企业负责人，及时发现和化解消除各类安全风险和隐患问题。

    3.各职能部门要认真吸取各类安全事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三管三必须”规定，强化和落实行业监管责任，加大生产经营领域安全风险隐患排查治理力度，加强风险点的管控，监督检查生产经营单位切实落实好主体责任，防范各类安全事故发生。

                                海南保亭联大康润投资有限公司

                                “11·16”人员死亡事故调查组

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